Wenn bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gibt, muss die Krankenkasse die Kosten für die Versorgung mit PET-CT – einer Kombination aus Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie (CT) in einem Gerät – übernehmen. So entschied das Sozialgericht Karlsruhe (Az. S 9 KR 795/18).

Ein Mann verlangte von der Krankenkasse Kostenerstattung für eine PET-CT. Er befand sich wegen eines erstmals 2013 diagnostizierten Prostatakarzinoms bis 2015 in chemotherapeutischer Behandlung. Im Rahmen der stationären Nachsorge ließ der Kläger jeweils im Oktober 2015 und im August 2016 eine PET-CT durchführen. Die behandelnden Ärzte des Klägers empfahlen ihm Anfang 2017 erneut eine PET-CT zur Aufklärung bei Verdacht neuer Metastasen im Bereich der Prostata durchführen zu lassen. Die Krankenkasse lehnte die Kostenerstattung ab, da die PET-CT beim klägerischen Krankheitsbild als „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ zu klassifizieren und damit nicht erstattungsfähig sei.

Das Gericht gab jedoch dem Kläger Recht. Bei der Behandlungsmaßnahme „PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging“ handele es sich zwar nach wie vor um eine „Neue Untersuchungsmethode“. Abhängig von den Umständen des Einzelfalles könne aber ein Anspruch bestehen, wenn bei unterstelltem operablem Primärkarzinom ein Zuwarten einen (schnelleren) tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit bedeuten würde und es kein anderes geeignetes diagnostisches Verfahren mehr gebe. In der Regel könne jede Krebserkrankung, die sich nicht mehr im Frühstadium befinde, lebensbedrohlich sein und tödlich verlaufen, sobald eine positive Metastasierung in Lymphknoten oder Fernmetastasen vorliegen. Eine PET-CT diene gerade dieser Feststellung. Zum Staging eines Prostatakarzinoms würden keine anderen gleich effektiven Diagnostikmethoden existieren. Die Krankenkasse dürfe den Versicherten nicht auf eine neben der Untersuchungsmethode bestehende eingriffsintensivere Behandlungsmethode verweisen.